Neovisni, ali ne i neutralni

Privatizacija u Milinovićevoj reformi

Sudeći prema dominantnim tonovima u kakofoniji kritike predložene reforme zdravstvenog sistema ministra Milinovića, javnost je pretežno ostala konsternirana izvjesnošću povećanja troškova za zdravlje – putem participacija i dopunskih osiguranja - koji će dodatno opteretiti ionako prenapregnute kućne budžete. Medjutim, kako je vrijeme odmicalo, ministar se je ili djelomično povukao prema početnim pozicijama ili bolje objasnio prijedloge, pa je ispalo da će reforma imati osjetniji financijski efekt na relativno mali broj osiguranika, i da će se gradjani ionako iz toga moći “iskupiti“ relativno jeftinim premijama dopunskog osiguranja. Sukladno tome, ništa se dramatično neće promijeniti u osnovnim financijskim tokovima koji napajaju sve žedniji zdravstveni sistem. Ministar je izjavio da je samo 5% od reforme pitanje financija, a preostalih 95% pitanje strukturne reforme. Ali, da li je zaista tako?

Skriveno iza dimne zavjese bauka participacija i obaveznih dopunskih osiguranja, Milinovićeva reforma sadrži i izuzetno značajnu promjenu paradigme financiranja, a time i uloge i položaja privatnog zdravstvenog sektora – privatnih osiguranja i samih privatnih zdravstevnih ustanova. Iako su to neki komentatori (a za divno čudo i sindikati) ispravno primjetili, u široj javnosti ovo je nekako ostalo bez dubljeg odjeka, iako potencijano nosi nesagledive posljedice za budućnost na solidarnosti utemeljenog zdravstvenog sistema u Hrvatskoj. Prema Milinovićevom prijedlogu, dopunskim osiguranjima koja bi gradjani sklapali s privatnim osiguravajućim kućama namjerava se u budućnosti dati prominenta uloga kao načinu pokrića dijela troškova zdravstvenog sustava. Gradjani bi uplaćivali premije dopunskog osiguranja kao dio ukupnog zdravstvenog doprinosa.

Ovo se može smatrati početkom jednog procesa koji, ako se podvrgne čvrstoj kontroli, može imati dlekosežne posljedice.

Je li potpuna privatizacija rješenje? Zašto nije?

Zapravo, već dulje vrijeme u toku je orkestriran proces lobiranja u korist privatizacije u zdravstvu i šireg otvaranja tog potencijalno golemog tržišta privatnom kapitalu (težina Milinovićevog prijeloga procjenjuje se na obrtaju 3-5 milijardi kuna godišnje za privatni sektor), usmjeren kako prema političarima, tako i prema stanovništvu. Privatizacija zdravstvenog osiguranja i samog zdravstvenog sistema predstavlja se kao solomonsko rješenje postojećih problema koji se očituju u nesrazmjeru očekivanja korisnika i raspoloživih financijskih sredstava.

Tako na primjer, na blogu predsjednika SDP-a, Zorana Milanovića, još sredinom godine u raspravi o zdravstvenoj reformi jedan komentator pod nickom „urebako“ piše ovako i stavlja „bubu“ u uho SDP-ovcima koji čitaju Milanovićev blog:

Npr. Za svakog zaposlenog koji ima bruto plaću oko 8,000,00kn, neto oko 4.500,00kn, se izdvaja godišnje oko 14.500,00kn (ili 2000 EUR) samo za obvezno zdrastveno osiguranje. U deset godina to je oko 20.000 EUR-a.
I postavlja se pitanje da taj radnik ili poslodavac može birati dali će plaćati toliko u takvo osiguranje, koliko bi ih izabralo da plaća to osiguranje. Ili bih pak možda većina rađe plaćili životno osiguranje (kao oblik štednje i osiguranja) ) gdje je uključeno i pokrivanje svih zdrastvenih eventualnih troškova, pa kasnije nakon dvadest godina na taj način i uštedili oko 45.000 EUR-a.

Sve odlično, osigurajmo se svi kod privatnih kuća – biti će jeftinije i bolje, i još ćemo na kraju i dobro zaraditi! Nažalost, ovakva računica ne drži vodu, jer bi ultimativnim omasovljenjem privatnih osiguranja tako da obuhvati cjelokupno stanovništvo dobili identičnu situaciju kao i danas, a cijena police osiguranja bila bi ista ili veće nego što je doprinos zdravstvenog osiguranja. Iz jednostavnog razloga što su niske cijene moguće samo dok privatna osiguranja obuhvaćaju mlade i zdrave gradjane s malo jednostavnih bolesti.

Na prvi pogled, u uvodjenju privatnog sektora u zdravstveni sistem nema ništa odiozno. Privatna zdravstvena osiguranja i usluge su uobičajena pojava u Svijetu, a znamo da takav sistem u Americi zapravo i jedini postojeći. U europskim zemljama, privatna osiguranja imaju manje ili više dopunski karakter obaveznom javnom zdavstvenom osiguranju, a privatne zdravstvene ustanove komplementiraju ponudu javnog sistema, najmarkantnije u primarnoj zaštiti. Isto tako znamo da je američki zdravstveni sistem (ekonomski) najneefikasniji i socijalno deformiran do neodrživosti, dok su zdravstveni sistemi s dominantno javnim financiranjem i uslugama u Europi najbliže optimalnoj kombinaciji kvalitete, koštanja i socijalne ravnoteže.

Poznato je da je privatni zdravstveni sektor jedna od najprofitabilnijih djelatnosti, gdje se osim zdravstvenih i osiguravateljskih profesionalaca, oko bogatih „jasala“ guraju i brojni zaslužni političari i tako naplaćuju svoje pokroviteljstvo takvog sistema.

Bitna razlika izmedju jednog javnog zdravstvenog sistema koji se financira preko doprinosa ( odnosno poreza) u odnosu na sistem financiran preko privatnih osiguranja je solidarnost. U prvom slučaju se osigurava da svi članovi društva primaju istu kvalitetu usluge, a da plaćaju prema sposobnostima (najšira pleća nose najveći teret). U slučaju osiguranja tipično vrijedi da se plaća premija prema veličini rizika za korištenje zdravstvenih usluga, i prema tome koliko se od osiguranja može dobiti za pokriće troška korištene usluge.

Laička analiza odnosa u kombiniranom javno-privatnom zdravstvenom sistemu

Zbog spoznaje da ovakvo ili onakvo pozicioniranje privatnog sektora u zdravstvu može radikalno utjecati na sveukupne troškove zdravstva i na njegov solidarni karakter od krucijalne je važnosti, da se uloga privatnog sektora u zdravstvenom sistemu detaljnije rasvjetli. Ovdje dajem jedan laički pokušaj, nadam se ne potpuno pogrešan.

U uvjetima kombiniranog javnog i privatnog zdravstava uspostavljaju se različiti odnosi na relacijama pružatelja zdravstvenih usluga i pokrivanja troškova:

1) javno zdravstveno osiguranje i javne zdravstvene ustanove;
2) privatno osiguranje i javne zdravstvene ustanove;
3) javno osiguranje i privatne zdravstvene ustanove;
4) privatno osiguranje i privatne zdravstvene ustanove.

Prva situacija je ono što poznajemo danas, gdje gradjani ostvaruju zdravstvenu zašitu u javnim ustanovama „besplatno“ , tj. troškovi se pokrivaju iz kase HZZOa u cijelosti ili ili uz veću ili manju „participaciju“ korisnika. Sistem je karakteriziran neracionalnošću, nedovoljnim nivoom financiranja i u krajnjem, nezadovoljstvom korisnika, što sve pothranjuje potebu za alternativnim rješenjima. Javni zdravstveni sistem je od osamostaljenja Hrvatske prolazio kroz kontinuiran proces slabljenja, prije svega zbog ograničenja financijskih sredstava ali i zbog neprofesionalnog managementa sistema i osipanja kvalitetnih kadrova. Prema dominirajućoj percepciji gradjana, javni zdravstveni sistem prožet je razgranatom korupcijom.

Druga situacija predstavlja nadogradnju ove prve, gdje su usluge javnih zdravstvenih ustanova samo djelomično pokrivene iz javne zdravstvene kase (npr. postoji „participacija“za zdravstvene usluge ili neke usluge i lijekovi uopće nisu na „listi“ HZZOa), pa dopunska privatna osiguranja priskaču i pokrivaju te nepokrivene troškove svojih osiguranika. Ovdje ne vrijedi princip solidarnosti, nego profita, pa se to može usporediti a automobilskim osiguranjem, gdje cijena police može npr. ovisiti o cijeni automobila i o mjestu stanovanja. U slučaju zdravstvenog osiguranja vrijede slična pravila, pa ako osoba boluje od neke kronične bolesti, osiguravajuća kuća često neće htjeti zaključiti ugovor o osiguranju s tom osobom. Osim toga, ovisno o veličini uplaćene premije, može se dogoditi da pokriće ne bude dovoljno za cijelo liječenje, koje se onda mora nastaviti na račun javnog zdravstva.

Premije dopunskog zdravstvenog osiguranja mogu biti relativno niske samo dok je domena aktivnosti privatnih osiguranja uska i dok se privatni osiguranici regrutiraju iz specifičnih društvenih grupa. To je zato jer se uglavnom osiguravaju radno aktivni i zdravi ljudi koji zapravo i nemaju veliku potrebu za zdravstvenim uslugama. Uobičajeno je da privatna osiguranja pokrivaju samo usluge koje su na pomno probranoj listi, i da nerijetko odbijaju osigurati ljude zbog neke kronične bolesti, obiteljske anamneze i nekog drugog faktora rizika. Jasno je zašto je to tako, jer u protivnom ne bi bilo moguće održati niske cijene premije osiguranja.

Nesolidarna narav privatnih zdravstvenih osiguranja implicira da se njihov poželjan efekt može očekivati samo u situaciji kada javno osiguranje osigurava dostojan standard za sve gradjane, a privatana osiguranja služe za zadovoljenje specijalnih zahtjeva bogatijih gradjana.

Treća situacija je kada privatna zdravstvena ustanova pruža uslugu koju pokriva javna kasa (HZZO), potpuno ili djelomično, prema važećem cjeniku. Najrasprostranjeniji oblik takvog aranžmana je primarna zdravstvena zaštita i stomatologija, gdje su obiteljski liječnici i stomatolozi „privatnici“, ali može uključiti i sve ostale tipove usluga, npr. razne oblike liječenja u privatnim klinikama i bolnicama. Ključno pitanje u ovome slučaju je pitanje adekvatnih cijena za pojedine usluge.

Pri odredjivanju cijena kao ishodište mora se uzeti nivo troškova za takve usluge u javnom sektoru, ali uzimajući u obzir nemjerljivo manji „overhead“ na netto troškove neke usluge koji imaju privatne ustanove u odnosu na javne ustanove, koje su obavezne liječiti sve pa i najkompliciranije slučajeve, koje su obavezne obrazovati specijalistički kadar, koje du dužne vršiti istraživanja itd., dakle sve što jedna privatna ustanova ne mora.

I na kraju, četvrta situacija je gdje je i osiguranje (odnosno direktno plaćanje) i pružatelj usluga privatnik i kao takav nema ništa dodirno s javnim zdravstvom. Sve dok uz takav sistem postoji paralelan jak javni zdravstveni sistem, svaka ovakva ponuda dobro je došla kao dodatna ponuda za zadovoljenje potreba zahtjevnijih gradjana.

Zagovornici širenja privatnog sektora zdravstvu često zaboravljaju da privatne osiguravajuće kuće i zdravstvene ustanove funkcioniraju na principu maksimiranja profita, a ne na principu solidarnosti koji je primaran kada se govori o zdravlju stanovništva. Privatne osiguravajuće kuće nerijetko su (su)vlasnici privatnih bolnica i klinika, jer da bi mogli pružiti obećane usluge svojim osiguranicima, moraju zato imati kapacitete – ambulante, klinike i bolnice. A u toj situaciji, kada i kasa koja plaća i sam pružatelj usluga imaju istog vlasnika koji je po definiciji orijetiran na profit, postavlja se pitanje je li primaran boljitak pacijenta ili dividenda dioničarima. U slučaju kada se radi o državi kao pružatelju tih usluga, pokretač djelovanja (u principu) nije profit, nego dobrobit pacijenta.

Osim toga, u hrvatskim uvjetima, razvijena je neobična „simbioza“ privatnih i javnih ustanova gdje liječnici zaposleni u javnim ustanovama istovremeno obavljaju i privatnu praksu nerijetko koriste resurse javnog zdravstva za svoju privatnu djelatnost, usmjeravaju pacijente k privatnicima (tj. k sebi) zbog lošeg rada javne ustanove (u kojem i sami sudjeluju, često kao glavne odgovorne osobe), i druge neobične dosjetke usmjerene na isisavanje novca iz javne u privatnu sferu.

Privatno zdravstvo u odnosu na ukupne potrebe društva

Interesantno je analizirati položaj privatnog zdravstva u odnosu na ukupne potrebe društva. S obzirom da nitko ne može privatnim zdravstvenim ustanovama propisati koje će bolesti liječiti(izuzev u primarnoj zaštiti), one se specijaliziraju za nekomplicirane bolesti s izvjesnim rezultatom liječenja,a privatna osiguranja će u pravilu pokrivati troškove liječenja takvih bolesti. To znači da iz ukupnog fonda potreba stanovništva, oni pokrivaju ono što je profitabilno. Sve ostalo - komplicirana i skupa liječenja, rješavanje komplikacija nakon „završenog“ liječenja u privatnim ustanovama, liječenje hipohondara, obrazovanje specijalističkog kadra, istraživanja, i desetine drugih važnih društvenih funkcija - ostaje na račun javnog osiguranja. Tako da privatni sektor može ostvarivati visok profit, a istovremeno može visokim plaćama privući najkvalitetniji kadar i ulagati u modernu opremu. Prema tome, po naravi stvari, privatni sektor već u ishodištu ima jasnu konkurentsku prednost, koju bi političari adekvatnom politikom trebali eliminirati, odnoso dovesti javni i privatni sektor u koliko-toliko ravnopravan položaj sa privatnim, da bi mogao uspješno funkcionirati paralelno s privatnim sektorom.

Jedan od načina bi bio da se privatna osiguranja plaćaju iz netto plaća kao i sva druga privatna osiguranja koja plaćaju gradjani. Jer plaćanje privatne premije zdravstvenog osiguranja na isti način kao i javnoga (tj. kao dio zdravstvenog doprinosa iz brutto plaće), zapravo prestavlja subvenciju države profitu osiguravajućih kuća i privatnih zdravstvenih ustanova. Drugi način bio bi zakonsko obavezivanje privatnih osiguranja da moraju osigurati sve one koji to žele, bez obzira na prethodnu anamnezu i dob. I, kao što je već izloženo, realistično dimenzioniranje cijena usluga privatnih ustanova.

S druge strane, javno zdravsvo treba osuvremeniti i racionalizirati.

Zaključak

Privatna osiguranja kao i privatne zdravstvene ustanove ne mogu se i ne trebaju zabraniti i ukinuti. Ne treba na njih gledati niti kao nešto apsolutno nepoželjno, ali s druge strane niti kao univerzalno spasonosno rješenje. U trenutnoj financijskoj krizi dolazi se do široke spoznaje da neobuzdano tržište ne može odredjivati sve odnose u društvu, a pogotovo ne odnose u zdravstvenom sustavu. Zato bi zadatak vlade trebao biti ne da podstiče razvoj privatnog zdravstvenog sektora kao konkurenta javnom zdravstvu (npr. zakonom propisanim lukrativnim financijskim aranžmanima), nego da osigurava da se on razvije kao optimalan komplement javnom zdravstvenom sustavu, tamo gdje je to poželjno i razumno. To znači da bi privatnu i javnu sferu u zdravstvu trebalo dovesti u takav konkurentski položaj gdje neće dolaziti do „brain draina“ iz javnog u privatni sektor zbog visokih plaća, gdje se ne bi ostvarivali golemi profiti na račun nečije bolesti, i slično, a da istovremeno ostane dovoljno prostora za privatno zdravstvo kao razumno profitabilnu djelatnost.

Političarima se ne smije dozvoliti da u ovome važnom poslu djeluju kao agenti osiguravajućih kuća.

Hrvatska ima svjetle tradicije i dobre rezultate u javnom zdravstvu. U posljednje vrijeme došlo je do opadanja kvalitete iz više razloga, a primarni razlozi su nesposobnost da se javno zdravstvo reorganizira i racionalizira u duhu s vremenom i politička volja da se mu se osiguraju dostatna sredstva da može pružiti razuman nivo usluge svim gradjanima. Naravno da taj nivo nikako ne može biti na nivou koji očekuju najbogatiji gradjani, ali s druge strane, mora biti na nivou koji nje dostojan suvremenog, na solidarnosti baziranog društva u 21. stoljeću.

To je političko pitanje od najveće važnosti, jer razvoj privatnog sektora u zdravstvu mijenja (smanjuje) nivo društvene solidarnosti u najosjetljivijem segmentu ljudskog života. Jedino što osigurava solidarnost u zdravstvenom sistemu je financiranje preko zdravstvenog doprinosa, odnosno poreza. I zato ovu temu treba temeljito raspraviti.